記者/李想俁

　　編輯/劉汨

　　上海一處核酸檢測場所

　　3月15日，國家衛(wèi)健委疾控局副局長雷正龍表示，中國當(dāng)前本土聚集性疫情呈現(xiàn)出點(diǎn)多、面廣、頻發(fā)的特點(diǎn)，疫情防控形勢(shì)嚴(yán)峻復(fù)雜，防控難度加大。數(shù)據(jù)顯示，3月1日至14日，我國本土疫情累計(jì)報(bào)告感染者已超過15000例，波及28個(gè)省份。與此同時(shí)，全球也正在經(jīng)歷新冠肺炎疫情第四波流行高峰，連續(xù)10周每周報(bào)告新增病例超過1000萬例，亞洲地區(qū)呈現(xiàn)快速上升態(tài)勢(shì)。

　　同日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。這是自2021年4月以來的首次調(diào)整。在這一年中，新冠病毒發(fā)生多次變異，第九版方案中也明確，“目前 奧密克戎株（Omicron）感染病例已取代德爾塔株（Delta）成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示 奧密克戎株傳播力強(qiáng)于德爾塔株，致病力有所減弱。”

　　新版《診療方案》對(duì)輕癥患者改為集中隔離管理，修改了出院標(biāo)準(zhǔn)，出院后改為7天居家健康監(jiān)測。作為國家衛(wèi)健委專家組成員，北京地壇醫(yī)院副院長蔣榮猛教授全程參與了第一版至第九版診療方案的制定工作，他在接受北青深一度采訪時(shí)表示，此次診療方案的修改，對(duì)于減輕新冠患者壓力、較少醫(yī)療資源占用，都有很大幫助。

　　蔣榮猛參與了第一版至第九版診療方案的制定

　　目前應(yīng)有部分輕癥患者，已采用集中隔離管理

　　深一度： 從3月1號(hào)到3月14號(hào)，中國內(nèi)地累計(jì)報(bào)告新冠病毒感染者共超過15000例，在這波疫情中，不同癥狀分型是怎樣的比例？

　　蔣榮猛： 這波疫情涉及國內(nèi)28個(gè)省份，其中感染人數(shù)最多的是吉林省。以吉林為例，在3月15日的發(fā)布會(huì)上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局的焦亞輝局長公布了此次吉林省疫情的數(shù)據(jù)。截至當(dāng)日上午，吉林省在院病例8201例，其中吉林市危重2例、重型2例，長春市重型2例，普通型占比4%左右，也就是說，95%以上的患者是無癥狀和輕型患者。按照定點(diǎn)醫(yī)院床護(hù)比一比一配比要求，如果要把這8000多名患者全部收治到定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院的收治能力將很難消化。

　　深一度： 新版診療方案提出對(duì)于輕癥病例實(shí)施集中隔離管理。這種隔離管理具體將如何實(shí)行？在目前的疫情中，是否有地區(qū)已經(jīng)在采用？

　　蔣榮猛： 一般來說，集中隔離場所包括方艙醫(yī)院、隔離酒店兩類。目前吉林有八千多個(gè)病例，已經(jīng)修建了一些方艙醫(yī)院。部分無癥狀感染者和輕癥病例應(yīng)該已經(jīng)放在方艙醫(yī)院接受治療了。

　　去年7月份云南瑞麗疫情時(shí)，我們就已經(jīng)采取了把輕癥和無癥狀感染者安置在方艙接受治療的方式。因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院收治能力有限，瑞麗的定點(diǎn)醫(yī)院只有400張病床，不可能短期內(nèi)收治大量無癥狀、輕癥病人。如果不進(jìn)行分類治療，就會(huì)造成對(duì)醫(yī)療資源的很大占用。

　　雖然新版診療方案已經(jīng)發(fā)布，但真正落地實(shí)施還需要一段時(shí)間。原因是一方面，隔離場所的選定、建設(shè)還有很多準(zhǔn)備工作要做。與過去接收密接者的隔離酒店不同，用作收治陽性感染者的隔離場所要求肯定更高，需要在建筑設(shè)計(jì)、通風(fēng)、三區(qū)兩通道（污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)、患者通道、工作人員通道）等方面達(dá)到一定要求。做好設(shè)計(jì)以后，還要配備一定數(shù)量的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。隔離場所需要的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量比在醫(yī)院就少多了，大概是醫(yī)院的五分之一，這樣既可以對(duì)輕癥患者提供治療，又能節(jié)約大量的醫(yī)療資源。

　　另一方面，目前疫情規(guī)模不大，在定點(diǎn)醫(yī)院還能消化的情況下，可能現(xiàn)階段部分地區(qū)的輕癥患者還是會(huì)在定點(diǎn)醫(yī)院接受治療。等到集中隔離場所準(zhǔn)備就緒后，就會(huì)將輕型患者集中在隔離場所隔離觀察了。

　　而且隔離場所的醫(yī)護(hù)人員也要通過醫(yī)院感染防控、新冠肺炎相關(guān)醫(yī)療救治等培訓(xùn)考核。這些事情還需要給各地一些時(shí)間，包括場所選擇、人員培訓(xùn)、收治流程理順，包括感染者的轉(zhuǎn)運(yùn)等，有一系列內(nèi)容需要準(zhǔn)備。

　　深一度：新方案提出對(duì)于輕癥患者進(jìn)行集中隔離管理，您認(rèn)為是出于哪些考慮？

　　蔣榮猛： 奧密克戎變異株以無癥狀和輕型病例為主，大多數(shù)不需要過多的治療。如果全部收到定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)占用大量的醫(yī)療資源。新冠肺炎是一種自限性疾病，奧密克戎的感染者則更加典型。我們現(xiàn)在收治的病人，即便是有肺炎癥狀的普通型患者，病程也不會(huì)超過五天，大部分在三天左右就緩解了。大部分病人不需要特殊藥物，只有很少患者體溫會(huì)超過39度的，發(fā)熱病人給予對(duì)癥退熱治療， 3天左右體溫便會(huì)恢復(fù)到正常。

　　大多患者退燒后不再有明顯癥狀，部分人的咳嗽、咽干、咽痛等呼吸道癥狀可能會(huì)持續(xù)五天左右。因此，輕癥患者不需要針對(duì)新冠病毒的特異性治療和藥物干預(yù)。地壇醫(yī)院最近收治的三百多個(gè)病人中，只有個(gè)別患者需要輸液治療，而且大多也是營養(yǎng)液、極化液。需要進(jìn)行藥物治療的，更多是治療患者本身的基礎(chǔ)性疾病。我們目前做的主要是通過一些支持療法、讓感染者平穩(wěn)康復(fù)。

　　基于這樣的情況，我們開始嘗試分類收治，把輕癥和無癥狀放到隔離場所治療。集中隔離管理不意味著不進(jìn)行治療和醫(yī)學(xué)觀察，隔離場所也要配醫(yī)務(wù)人員，觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)有加重傾向轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院。

　　深一度： 臨床上，什么樣的生理指征意味著新冠患者有病情加重的趨勢(shì)？

　　蔣榮猛： 新冠肺炎 導(dǎo)致 重癥 的 9 5 % 以上 都是以肺炎為表現(xiàn)，絕大部分都是 重癥 肺炎 。 因此首先是 要觀察 氧合情況， 如 氧飽和度的下降、 呼吸頻率 變化加快、呼吸困難、缺氧等。 氧飽和度正常是在 9 5 %以上 ， 我們國內(nèi)對(duì)于 新冠肺炎 重 型 的氧飽和度指征劃定是低于 93 %。

　　不過，即使是新冠肺炎的重癥或危重癥病人，從起病開始通常需要5-7天才能發(fā)展成重型、危重病例。所以我們有5-7天時(shí)間監(jiān)測病情變化并進(jìn)行監(jiān)測病情變化、給予及時(shí)干預(yù)，從而阻斷病情進(jìn)展、減少重癥發(fā)生。

　　新冠病人在定點(diǎn)醫(yī)院接受治療

　　出院后改為7天居家監(jiān)測，意義最為重大

　　深一度： 新版《方案》將解除隔離管理和出院標(biāo)準(zhǔn)修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）”。與以前間隔24小時(shí)兩次核酸檢測陰性相比，新出院標(biāo)準(zhǔn)的改變意味著什么？

　　蔣榮猛： 核酸檢測 CT值是指核酸擴(kuò)增的循環(huán)閾值。 核酸檢測是通過基因擴(kuò)增技術(shù)進(jìn)行多輪擴(kuò)增實(shí)現(xiàn)的。 CT值越高，代表病毒攜帶量越低。 通過研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng) 恢復(fù)期感染者的核酸檢測 CT值閾值調(diào)到3 5 倍以上擴(kuò)增時(shí)， 便 不再具有 傳染性 ，也 就沒必要 再 隔離、住院了。 現(xiàn)在規(guī)定的 CT值3 5應(yīng)該是國際 上 有共識(shí)的 。

　　之前要求核酸陰性，病人出院和解除隔離所需要的時(shí)間更長。奧密克戎毒株通常需要14天左右轉(zhuǎn)陰，德爾塔則需要差不多18天，所以對(duì)醫(yī)療資源的占用比較多。

　　深一度： 按照新版方案中CT值≥35的標(biāo)準(zhǔn)，平均每個(gè)病人在住院周期上可以能縮短幾天？

　　蔣榮猛： 平均可以縮短4到5天。之前奧密克戎感染的病人轉(zhuǎn)陰需要十四五天?，F(xiàn)在按照新要求CT值大于35就能解除隔離或出院，十天左右就可以達(dá)到了。這項(xiàng)變化對(duì)醫(yī)院、對(duì)患者都是很大的解放，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，包括病床張數(shù)等醫(yī)療資源所面臨的壓力都是很大的緩解。

　　深一度： 從臨床實(shí)踐來看，CT值35和此前的核酸陰性在患者身體情況上有沒有很明顯的差異？

　　蔣榮猛： 沒有差別。絕大多數(shù)奧密克戎患者3到5天會(huì)好轉(zhuǎn)，但仍會(huì)有病毒片段從人體內(nèi)慢慢排出。人體肺泡就有三億多個(gè)細(xì)胞，排毒是時(shí)間可能很漫長，有的可能持續(xù)幾個(gè)月。但CT值35以上時(shí)，這些病毒片段已經(jīng)失去傳染性了，也沒有培養(yǎng)出活病毒。

　　深一度： 此前的方案中要求患者出院后還需要再進(jìn)行14天隔離，新版方案修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行 7 天居家健康監(jiān)測。”您認(rèn)為這一修改意味著什么？

　　蔣榮猛： 原來患者出院以后還需要隔離14天，有些地方更是需要28天，即隔離酒店14天，居家隔離14天。如果在隔離期間核酸檢測發(fā)現(xiàn)復(fù)陽，就還要再進(jìn)醫(yī)院，這個(gè)時(shí)間周期會(huì)拉得更長。

　　現(xiàn)在改成七天，在我看來這是近兩年來最大的改變。這個(gè)改變可以讓這些感染者快速地回歸社會(huì)，回歸正常生活和工作，降低時(shí)間成本，不再需要在漫長的隔離、復(fù)查，也能在很大程度上減輕患者的心理和社會(huì)角色等各方面的壓力。所以我個(gè)人認(rèn)為，出院后的14天隔離改為7天居家健康監(jiān)測，甚至比出院標(biāo)準(zhǔn)的變化還要意義重大。

　　醫(yī)護(hù)人員送別康復(fù)患者

　　目前兩種抗病毒新藥， 地壇醫(yī)院還沒用上

　　深一度： 新的診療方案中寫入了PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液兩類新藥，這兩種新藥加入診療方案會(huì)對(duì)我們的抗疫發(fā)展有何幫助？

　　蔣榮猛： 輝瑞的PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）即輝瑞新冠口服藥。2022年2月12日，國家藥監(jiān)局以應(yīng)急審評(píng)審批的方式，附條件批準(zhǔn)了輝瑞新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（Paxlovid）進(jìn)口注冊(cè)。安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液則是騰盛醫(yī)藥與清華大學(xué)張林琦團(tuán)隊(duì)共同研發(fā)的單克隆抗體藥物，于2021年12月8日獲得國家藥監(jiān)局應(yīng)急審評(píng)審批上市。

　　這兩種藥物都已經(jīng)通過了國內(nèi)藥監(jiān)部門的審批，但是目前的可及性還是有限的。現(xiàn)在在地壇醫(yī)院的臨床上，還沒有輝瑞口服藥和 安巴韋單抗 /羅米司韋單抗注 射液 。 因?yàn)檫@兩類抗病毒藥物 都是近幾個(gè)月才批準(zhǔn)上市，藥品的批量生產(chǎn)、出廠前的質(zhì)量檢測，也需要一定時(shí)間。

　　深一度： 您對(duì)輝瑞口服藥的價(jià)格、療效等方面有沒有進(jìn)一步的了解？

　　蔣榮猛： 輝瑞口服藥的價(jià)格，在國外是一個(gè)療程五百多美元。國內(nèi)的定價(jià)應(yīng)該正在進(jìn)行中。目前國內(nèi)也有藥廠獲得授權(quán)，原研藥和仿制藥的生產(chǎn)都在進(jìn)行當(dāng)中。國外研究顯示，輝瑞口服藥可以降低新冠患者的住院與死亡率達(dá)89%。（3月17日，日內(nèi)瓦藥品專利池(Medicines PatentPool. MPP)組織宣布，已與35家藥企簽署協(xié)議，允許其生產(chǎn)輝瑞新款口服藥Paxlovid成分之一奈瑪特韋原料藥或制劑。包括5家中國企業(yè)，分別是上海迪賽諾、華海藥業(yè)、普洛藥業(yè)、復(fù)星醫(yī)藥、九洲藥業(yè)。普洛藥業(yè)和九州僅生產(chǎn)原料藥，另外3家可同時(shí)生產(chǎn)原料藥和制劑。）

　　深一度： 如果輝瑞口服藥未來供應(yīng)充足，有可能進(jìn)行零售的話，是否為應(yīng)對(duì)疫情提供了更多可能？

　　蔣榮猛： 因?yàn)檫@些藥物是有適應(yīng)癥的，不是任何感染者都需要使用這個(gè)藥。從發(fā)病時(shí)間的適用上來講，治療方案寫的也是發(fā)病5天以內(nèi)，太晚給藥的效果會(huì)打折扣。此外，就是適用人群，不是所有感染者都要早期使用新冠口服藥。有重癥危險(xiǎn)因素的人，像老年人、肥胖人群、合并基礎(chǔ)性疾病的患者，這些人用藥的效果獲益更大。假如一個(gè)沒有基礎(chǔ)性疾病的年輕人，感染了新冠三五天自己好了，其實(shí)沒必要吃口服藥，藥物多少還是存在一些副作用的。

　　即便將來新冠口服藥上市零售，也不意味著感染者可以隨意用藥。我們?cè)谂R床上用藥還是基于給最適合的人去用，有一個(gè)合適的時(shí)間，合適的病人對(duì)象。用藥也要規(guī)范使用，否則抗病毒藥物的濫用也會(huì)造成誘導(dǎo)耐藥的情況。因此，必須規(guī)范在醫(yī)生的指導(dǎo)下，至少目前不太可能開放購買。不然藥物濫用等于是把好武器就給用壞了。

　　新冠病毒抗原檢測試劑盒生產(chǎn)現(xiàn)場

　　抗原篩查可方便公眾

　　自測、自評(píng)、自我隔離

　　深一度： 新方案提到在核酸檢測的基礎(chǔ)之上增加抗原檢測作為補(bǔ)充，抗原檢測在實(shí)踐中怎么應(yīng)用呢？

　　蔣榮猛： 抗原檢測操作十分簡單，任何人都可以自測，十幾分鐘就出結(jié)果，是一種進(jìn)行早期診斷的更加方便的手段。但抗原檢測也是有一定的局限性的，因?yàn)樗撵`敏度相對(duì)于核酸檢測較低。與核酸相比，可能會(huì)漏掉一部分感染者。因此，目前核酸檢測還是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，抗原檢測還不能取代核酸，只是多了一種篩查手段。

　　抗原檢測的應(yīng)用場景可能是在未來。假設(shè)今后我們對(duì)新冠認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，病毒毒力更輕，將來管控措施沒這么嚴(yán)格了，抗原篩查可能會(huì)有一定的應(yīng)用價(jià)值。 可以方便懷疑新冠病毒的人自測、自評(píng)、自我隔離。

　　深一度：我們是否可以理解為，如果未來出現(xiàn)更寬松的疫情管控，第九版的方案基于奧密克戎傳播速度快、毒力有所下降的、自限性更加明顯的特點(diǎn)進(jìn)行的科學(xué)調(diào)整，可以讓我們更好避免疫情所帶來的醫(yī)療系統(tǒng)承壓乃至醫(yī)療資源擠兌風(fēng)險(xiǎn)？

　　蔣榮猛：可以這樣理解。寧可備而不用，不可用而不備。