一紙?zhí)幏降谋澈螅?6歲的胡女士在9小時內(nèi)服下超致死劑量的心臟藥物，而更令人心寒的是醫(yī)院事后被指控的“危機處理”手段。“我明明是做胃鏡，藥房發(fā)藥時為什么不核對？”躺在病床上的胡女士至今無法理解，一次常規(guī)胃鏡檢查準備，為何會讓她吞下2800毫克的致命藥物。

　　2025年10月18日，南京泰康仙林鼓樓醫(yī)院藥房犯下重大失誤——將胃鏡麻醉所需的環(huán)泊酚注射液誤發(fā)成琥珀酸美托洛爾緩釋片，讓原本治療胃病的胡女士經(jīng)歷了生死考驗。

　　然而，比發(fā)錯藥更令人震驚的是，事件被曝光后，患者聲稱遭到“特殊照顧”——發(fā)錯藥的工作人員頻頻下跪哀求，醫(yī)院被指用各種方式施壓患者刪帖。

　　01 藥物錯發(fā)，胃病患者驚魂9小時

　　胡女士的噩夢始于10月18日下午。在泰康仙林鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科就診后，劉醫(yī)師開好藥方，囑咐她取藥后在下午7點和次日凌晨4點分兩次服完，為次日上午的胃鏡檢查做準備。

　　藥房犯下不可饒恕的錯誤：將兩支環(huán)泊酚注射液誤發(fā)成兩盒琥珀酸美托洛爾緩釋片。

　　

　　這種藥物是用于治療高血壓、心絞痛的β受體阻滯劑，每個藥盒裝有28粒藥片，每粒50毫克。

　　胡女士對藥物一無所知，嚴格按照醫(yī)囑在9小時內(nèi)服完了所有藥物?？倓┝扛哌_2800毫克，而臨床指南標明，該藥單次服用超過2000毫克即有致命風險。

　　服藥后，胡女士很快出現(xiàn)嚴重不適。她描述第二天早晨的感覺：“像要死一樣！”

　　她出現(xiàn)頭暈、心悶、渾身乏力的癥狀，當時還以為是胃部問題加重。

　　02 生死搶救，心率一度驟降至40次

　　10月19日上午9點，胡女士在家人陪同下返回醫(yī)院。消化內(nèi)科劉醫(yī)師詢問后發(fā)現(xiàn)異常，要求查看她服用的藥物。

　　看到藥盒那一刻，劉醫(yī)師嚇出一身冷汗——藥房竟然把麻醉針劑錯發(fā)成了口服心臟藥，而且讓患者在短時間內(nèi)服完了兩個月的藥量。

　　醫(yī)院立即啟動應(yīng)急機制，將胡女士送入重癥監(jiān)護區(qū)，召集專家進行緊急會診。

　　此時，胡女士的心律已驟降至每分鐘僅40次，遠低于正常水平（60-100次/分鐘），生命垂危。

　　醫(yī)學資料顯示，琥珀酸美托洛爾過量服用后20分鐘至2小時內(nèi)，毒性便可達到高峰，可能導致重度心動過緩、嚴重低血壓、心源性休克，甚至心臟驟停。

　　經(jīng)過5天全力救治，胡女士的心律才逐步恢復到每分鐘60次，24日回升到76次/分鐘。

　　03 風波再起，患者指控醫(yī)院施壓刪帖

　　身體尚未康復，心理折磨又接踵而至。11月2日，胡女士講述了她遭遇的“特殊照顧”。

　　她表示，在病房里天天受到騷擾，“發(fā)錯藥的小姑娘甚至給她下跪，叫放過她，不然的話她連工作都不保”。

　　醫(yī)院提供的午餐幾乎每天1點左右才送到病房，飯都冷了，她只能在微波爐里加熱后才能吃。

　　更讓她感到壓力的是，“醫(yī)政處的祁主任要給她開出院通知，叫她簽字，她不肯簽，祁主任說不簽就強制出院”。

　　院方提出給她10萬元，“先拿5萬出院，另5萬要她把網(wǎng)上的帖子刪了再給”。胡女士堅定地回應(yīng)：“我要的是命，不是錢！”

　　不堪醫(yī)院的持續(xù)折騰，胡女士已于兩天前帶著藥離開醫(yī)院病房，回到家中靜養(yǎng)。

　　04 女兒發(fā)聲，指控院方疑似施壓手段

　　10月31日，胡女士的女兒給事件委托代理人發(fā)來語音信息，揭露了更多細節(jié)。

　　

　　“他們好像還找了一個說棲霞區(qū)公安分局的一個人聯(lián)系我，說跟我溝通一下那篇報道是不是屬實。我說屬實。”

　　

　　“今天他又打電話給我，打了好多電話給我說約我出來見面談一下。我說我不想跟你見面，他還說我們見面是叫我不要跟代理人講。”

　　更讓她感到不安的是，“他又還威脅我說。你現(xiàn)在講的話，我們都錄音了什么什么”。

　　對此，她明確回應(yīng)：“我一分錢都不要你們的，你別讓我又是錄視頻又是簽字的。你們天天讓那個發(fā)錯藥的小姑娘天天朝我媽下跪，天天又哭又鬧?，F(xiàn)在我媽都給你搞的精神分裂了，我們要換環(huán)境。”

　　05 健康隱憂，受害者面臨長期后遺癥

　　身體雖然暫時逃離了危險，但潛在的長期健康威脅仍如影隨形。

　　醫(yī)學專家指出，如此大劑量的β受體阻滯劑可能造成永久性心臟損傷和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風險，誰也不敢排除。

　　琥珀酸美托洛爾過量服用的危害遠超常人想象。在心臟毒性方面，過量服用可直接抑制心肌收縮力和心臟傳導系統(tǒng)，導致嚴重的心動過緩和低血壓。

　　對神經(jīng)系統(tǒng)的影響更為深遠，除意識障礙、昏迷外，還可能造成不可逆的腦部損傷。

　　胡女士目前雖然心臟跳動已恢復正常，但依然渾身乏力、胸悶、頭暈，這些癥狀都可能是藥物過量后的長期影響。

　　06 法律視角，醫(yī)院多重責任不可推卸

　　從法律角度看，醫(yī)院在這一事件中涉嫌違反多項法規(guī)。

　　根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，發(fā)生重大醫(yī)療過失行為后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告。

　　但院方遲遲未向監(jiān)管部門報備，稱要“等一切事處理好后”再匯報。

　　根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。

　　醫(yī)院藥房拿錯藥的行為明顯存在過錯，應(yīng)當承擔相應(yīng)法律責任。

　　如果醫(yī)院確實通過許諾賠償換取患者刪帖，這種行為可能涉及規(guī)避行政責任，甚至可能涉嫌篡改證據(jù)。

　　07 系統(tǒng)漏洞，藥品安全警鐘為誰而鳴

　　這起事件暴露了醫(yī)院藥品管理的系統(tǒng)性漏洞——從處方審核、藥品調(diào)配到發(fā)藥核對的全鏈條，竟沒有一道關(guān)卡攔住這致命的錯誤。

　　近年來，類似的手寫處方單“貓膩”和藥品管理漏洞問題屢見不鮮，但直接發(fā)錯藥物品種和劑量的錯誤仍令人震驚。

　　中國醫(yī)藥信息查詢平臺的數(shù)據(jù)顯示，僅2024年全國就發(fā)生1.2萬起藥品調(diào)劑差錯事件，其中13%導致嚴重后果。

　　醫(yī)療專家痛心疾首：“如果連‘三查七對’這種最基本的操作規(guī)范都無法落實，再先進的醫(yī)療設(shè)備也只是擺設(shè)。”

　　“藥房窗口遞出的每一盒藥，都該是希望，而非絕望。”

　　值得一提的是，該事件經(jīng)媒體曝光后，泰康仙林鼓樓醫(yī)院有限公司以“內(nèi)容存在多處失實，如患者既往病史、身體狀況、醫(yī)院醫(yī)囑等內(nèi)容均與事實不符，且對我院進行了惡意詆毀及污蔑，已對醫(yī)院聲譽造成重大影響”為由在網(wǎng)絡(luò)發(fā)起大規(guī)模投訴。

　　

　　顯然，當醫(yī)院將更多精力放在危機公關(guān)而非患者安全和醫(yī)療質(zhì)量時，醫(yī)患信任的裂痕已難以彌合。

　　她帶著未愈的身體和創(chuàng)傷的心靈離開醫(yī)院，而那顆因誤服超量心臟藥而受損的心，能否真正康復，仍是未知數(shù)。